尊敬的各位领导:
我叫___，__市__镇__村__组人，____年_月出生，现年__岁。叹原家境贫寒，初小便中途辍学；惜孩童时期即患眼疾，因穷困未得到有效治疗，而致终生残疾，已被鉴定为四级（见残疾证书）；自幼营养不良、体弱多病，仅经有限治疗，至今数病缠身，多年来经常头痛、腰痛、胸痛、胃痛、四肢乏力……虽仍存一定的劳动能力，却不能从事稍重的体力活动，即便较为轻松的体力劳动也难以天天为继，总要时常休息，严重影响农业生产和家庭收入。
我本抱独身而终之心，幸姻缘顾盼，__年__月方良缘喜结，此时早过而立，年已三十六七。妻___，生于___年_月，现年四十又二，天生残疾，定为四级（见残疾证书），务农困难，划算欠缺，更难就业，一直赋闲在家，仅操持部分家务。两个苦人，既然联结，自始至终，只求温饱，不求家业。
____年_月___日
